為做好新型冠狀病毒肺炎患者治愈出院后的跟蹤隨訪(fǎng)工作，實(shí)現全流程管理，更好地促進(jìn)患者恢復健康，現就有關(guān)事項通知如下：

一、切實(shí)強化責任，加強部門(mén)協(xié)作

收治新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫院、康復醫療機構、疾病預防控制等專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、基層醫療機構要密切配合，加強信息溝通，按職責分工共同做好新型冠狀病毒肺炎患者解除隔離和治愈出院后的跟蹤隨訪(fǎng)工作。定點(diǎn)醫院、康復醫療機構和基層醫療機構要指定專(zhuān)人負責患者出院后的跟蹤隨訪(fǎng)、康復和健康管理。疾病預防控制等專(zhuān)業(yè)公共衛生機構根據隨訪(fǎng)工作和健康管理需要提供技術(shù)支持。

二、細化跟蹤隨訪(fǎng)工作流程

各定點(diǎn)醫院要嚴格執行我委新型冠狀病毒肺炎診療方案中關(guān)于解除隔離和出院的標準，綜合臨床癥狀、體征、實(shí)驗室檢查與影像學(xué)結果，組織專(zhuān)家綜合評估，明確后續跟蹤隨訪(fǎng)事項，建立專(zhuān)門(mén)的隨訪(fǎng)登記制度、手冊和出院告知書(shū)。定點(diǎn)醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時(shí)將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會(huì )和基層醫療機構，同時(shí)要給出院患者開(kāi)具康復指導處方，指導其赴相關(guān)醫療機構開(kāi)展康復。康復醫療機構要為重型、危重型出院患者提供肺功能損害評估，根據肺功能損害程度制定合理呼吸康復計劃并予以康復治療。基層醫療機構在收到出院患者信息后，要及時(shí)對出院患者開(kāi)展健康指導和健康狀況監測，發(fā)生異常情況及時(shí)向定點(diǎn)醫院報告，根據需要為輕型、普通型出院患者提供社區康復服務(wù)或居家康復指導。

三、科學(xué)有序落實(shí)跟蹤隨訪(fǎng)措施

各定點(diǎn)醫院要做好出院患者的復診安排，在患者出院時(shí)為其安排好出院2-4周后的復診計劃，并預約好第一次復診時(shí)間。復診時(shí)重點(diǎn)復查血常規、生化、氧飽和度，必要時(shí)復查新冠病毒病原學(xué)檢測。有肺炎的患者，復查胸部CT影像學(xué)檢查，了解肺部炎癥吸收情況。基層醫療機構要加強對出院患者的健康管理，及時(shí)了解患者體溫、呼吸道癥狀，重點(diǎn)加強對老年人和患有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的出院患者的監測。一旦發(fā)現發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導患者盡快到設有發(fā)熱門(mén)診的上級醫院就醫。

四、充分運用信息手段開(kāi)展隨訪(fǎng)

各地要依托區域全民健康信息平臺，努力做到居民健康檔案、電子病歷、出院隨訪(fǎng)檔案等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，實(shí)現新型冠狀病毒肺炎患者臨床診治與健康管理的全閉環(huán)。指導社區家庭醫生和鄉村醫生通過(guò)家庭醫生簽約APP、有線(xiàn)電視網(wǎng)絡(luò )、電話(huà)、微信、智能語(yǔ)音提醒等多種手段與轄區內管理的出院患者開(kāi)展信息互動(dòng)。

五、加強出院患者健康指導

各定點(diǎn)醫院要指導出院患者做好自我健康管理，引導出院患者主動(dòng)、及時(shí)向居住地居委會(huì )、基層醫療機構報告個(gè)人信息和健康狀況。患者出院后，應當繼續進(jìn)行自我健康狀況監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，并減少與家人的密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，減少外出活動(dòng)。