1.概述
AI病歷內涵質(zhì)控系統是以國家病歷質(zhì)量評價(jià)標準為基礎，參考和結合三甲醫院優(yōu)秀病歷質(zhì)控規范和資深質(zhì)控醫生專(zhuān)業(yè)評審意見(jiàn)，利用自然語(yǔ)言處理、機器學(xué)習等技術(shù)搭建形成的通用及專(zhuān)科/專(zhuān)病智能化質(zhì)控規則引擎體系。
該系統包含近千條質(zhì)控規則，可支持多達52種病歷文書(shū)質(zhì)控，能夠實(shí)現病歷從書(shū)寫(xiě)到歸檔全流程智能化質(zhì)控管理。系統在改善病歷質(zhì)量的同時(shí)，可以大幅提高醫院病歷質(zhì)控部門(mén)的工作效率。
2.特點(diǎn)
◆ 基于標準，優(yōu)于標準
以國家病歷質(zhì)量評價(jià)標準為基礎，同時(shí)參考各三甲醫院優(yōu)秀病歷質(zhì)控規范以及高年資醫生的專(zhuān)家意見(jiàn)，綜合形成的一套包含近千條質(zhì)控規則、可支持多達52種病歷文書(shū)的多元化病歷質(zhì)控工具。
◆全程監管，智能檢測
以自然語(yǔ)言分詞和語(yǔ)義分析為基礎，首先將病歷文本內容進(jìn)行后結構化處理；在此基礎上，借助知識圖譜技術(shù)搭建了通用及專(zhuān)科/專(zhuān)病兩類(lèi)質(zhì)控規則引擎體系；進(jìn)而實(shí)現對患者癥狀、體征、檢查/檢驗等信息的實(shí)時(shí)監測，在患者就診過(guò)程中智能化判斷醫生是否根據其病情發(fā)展變化及實(shí)際診療活動(dòng)做出了正確記錄，如：記錄的體征與病歷中書(shū)寫(xiě)的診斷是否有沖突，記錄的疾病有無(wú)對應檢查結果記錄等。
◆ 高質(zhì)高效，層層把控
實(shí)現了對病歷中患者前后病情數據以及診療情況的一致性、合理性、關(guān)聯(lián)性、完整性等數據維度的自動(dòng)化校驗，標準、高效；可實(shí)現在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中對醫生端的實(shí)時(shí)提醒，并可對環(huán)節質(zhì)控及終末質(zhì)控進(jìn)行提醒與監控，改善病歷質(zhì)量的同時(shí)，大大提高了質(zhì)控部門(mén)的工作效率。
3.應用價(jià)值
◆ 對醫院醫療質(zhì)量提升的影響
病歷內涵質(zhì)控平臺的應用，強化醫生有意識地從診斷的準確性、治療及手術(shù)/操作等的規范性、用藥的合理性以及護理質(zhì)量等方面嚴格把關(guān)，對臨床科室尤其是缺陷高發(fā)、治療高危的科室診療質(zhì)量提升將起到重要作用。
◆對醫院在電子病歷應用水平分級中的影響
在2018版《電子病歷系統功能應用水平分級評價(jià)方法及標準》中，重點(diǎn)提出了對“電子病歷系統的數據質(zhì)量”的評價(jià)要求，包括：數據標準化與一致性；數據完整性；數據整合性能；數據及時(shí)性?？梢钥闯?，《標準》對病歷數據的要求，完美契合了病歷內涵質(zhì)控平臺的監控內容，因此，其實(shí)施將對最終的電子病歷評級定位起到關(guān)鍵性作用。
◆對醫院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評中的影響
在《國家醫療健康信息醫院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評方案》（2017版）中，對電子病歷的“數據集標準化建設”作了詳細說(shuō)明，主要包括：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫囑、檢查檢驗記錄及治療處置等電子病歷基本數據集的標準化情況。針對此，平臺基于ICD10、SNOMED、LOINC等疾病術(shù)語(yǔ)標準，建設了疾病同義詞表及層級關(guān)系表，將從病歷及檢驗檢查報告等文本內容中分詞出來(lái)的非標準化術(shù)語(yǔ)進(jìn)行標準化及歸類(lèi)，為后期取得良好的測評結果打下堅實(shí)基礎。
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