1.概述
AI病歷內涵質控系統(tǒng)是以國家病歷質量評價標準為基礎，參考和結合三甲醫(yī)院優(yōu)秀病歷質控規(guī)范和資深質控醫(yī)生專業(yè)評審意見，利用自然語言處理、機器學習等技術搭建形成的通用及?？?專病智能化質控規(guī)則引擎體系。
該系統(tǒng)包含近千條質控規(guī)則，可支持多達52種病歷文書質控，能夠實現(xiàn)病歷從書寫到歸檔全流程智能化質控管理。系統(tǒng)在改善病歷質量的同時，可以大幅提高醫(yī)院病歷質控部門的工作效率。
2.特點
◆ 基于標準，優(yōu)于標準
以國家病歷質量評價標準為基礎，同時參考各三甲醫(yī)院優(yōu)秀病歷質控規(guī)范以及高年資醫(yī)生的專家意見，綜合形成的一套包含近千條質控規(guī)則、可支持多達52種病歷文書的多元化病歷質控工具。
◆全程監(jiān)管，智能檢測
以自然語言分詞和語義分析為基礎，首先將病歷文本內容進行后結構化處理；在此基礎上，借助知識圖譜技術搭建了通用及專科/專病兩類質控規(guī)則引擎體系；進而實現(xiàn)對患者癥狀、體征、檢查/檢驗等信息的實時監(jiān)測，在患者就診過程中智能化判斷醫(yī)生是否根據(jù)其病情發(fā)展變化及實際診療活動做出了正確記錄，如：記錄的體征與病歷中書寫的診斷是否有沖突，記錄的疾病有無對應檢查結果記錄等。
◆ 高質高效，層層把控
實現(xiàn)了對病歷中患者前后病情數(shù)據(jù)以及診療情況的一致性、合理性、關聯(lián)性、完整性等數(shù)據(jù)維度的自動化校驗，標準、高效；可實現(xiàn)在病歷書寫過程中對醫(yī)生端的實時提醒，并可對環(huán)節(jié)質控及終末質控進行提醒與監(jiān)控，改善病歷質量的同時，大大提高了質控部門的工作效率。
3.應用價值
◆ 對醫(yī)院醫(yī)療質量提升的影響
病歷內涵質控平臺的應用，強化醫(yī)生有意識地從診斷的準確性、治療及手術/操作等的規(guī)范性、用藥的合理性以及護理質量等方面嚴格把關，對臨床科室尤其是缺陷高發(fā)、治療高危的科室診療質量提升將起到重要作用。
◆對醫(yī)院在電子病歷應用水平分級中的影響
在2018版《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準》中，重點提出了對“電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質量”的評價要求，包括：數(shù)據(jù)標準化與一致性；數(shù)據(jù)完整性；數(shù)據(jù)整合性能；數(shù)據(jù)及時性?？梢钥闯?，《標準》對病歷數(shù)據(jù)的要求，完美契合了病歷內涵質控平臺的監(jiān)控內容，因此，其實施將對最終的電子病歷評級定位起到關鍵性作用。
◆對醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評中的影響
在《國家醫(yī)療健康信息醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評方案》（2017版）中，對電子病歷的“數(shù)據(jù)集標準化建設”作了詳細說明，主要包括：病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查檢驗記錄及治療處置等電子病歷基本數(shù)據(jù)集的標準化情況。針對此，平臺基于ICD10、SNOMED、LOINC等疾病術語標準，建設了疾病同義詞表及層級關系表，將從病歷及檢驗檢查報告等文本內容中分詞出來的非標準化術語進行標準化及歸類，為后期取得良好的測評結果打下堅實基礎。
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