1、醫院背景
首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院始建于1956年8月23日，是一所以神經(jīng)科為重點(diǎn)的三級甲等大型綜合醫院。1997年由中國醫學(xué)科學(xué)院與北京市衛生局共建成為中國醫學(xué)科學(xué)院北京天壇醫院和中國醫學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所。北京天壇醫院和北京市神經(jīng)外科研究所是世界三大神經(jīng)外科研究中心之一、是亞洲最大的神經(jīng)外科臨床、科研、教學(xué)基地和WHO在中國的神經(jīng)科學(xué)培訓合作中心。
2011年4月，北京天壇醫院通過(guò)招標確定使用北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司的電子病歷系統，2011年5月系統全面上線(xiàn)。
2、方案
◆率先采用電子病歷數字簽名
嘉和與北京數字證書(shū)認證中心有限公司合作，在北京市范圍內最早完成了天壇醫院的電子病歷數字簽名試點(diǎn)工作，并取得了良好的使用效果，為實(shí)現醫院全數字化運行提供了安全保證。以下是數字簽名在實(shí)際應用場(chǎng)景：
● 醫生通過(guò)用戶(hù)名加密碼的方式訪(fǎng)問(wèn)由醫院統一發(fā)放的USB IC卡，其中存儲著(zhù)由CA認證中心頒發(fā)的數字證書(shū)，在用戶(hù)登錄電子病歷醫生工作站時(shí)，數字證書(shū)作為醫生的唯一身份認證憑證，實(shí)現了統一身份認證。
● 嘉和電子病歷系統客戶(hù)端中集成了數字證書(shū)應用中間件，實(shí)現了業(yè)務(wù)流程中醫護人員的證書(shū)簽名。在后臺服務(wù)器端集成了數字簽名/驗證中間件，實(shí)現了數字簽名/驗證功能。醫生在電子病歷數字簽名前，系統會(huì )提醒用戶(hù)再次輸入用戶(hù)名和密碼，以此獲得IC卡中的私鑰并對病歷文件進(jìn)行數字簽名操作。由于科室主任需要大量審閱電子病歷的工作，系統還提供了批量數字簽名的功能。
◆臨床路徑驅動(dòng)的業(yè)務(wù)工作流
臨床路徑管理本身分為三個(gè)環(huán)節：路徑定義，路徑執行和路徑運行分析。
三個(gè)環(huán)節中的“路徑定義”和“路徑運行分析”是管理人員集中工作的界面，需要醫院建立專(zhuān)職的臨床路徑設計和管理團隊來(lái)完成。而實(shí)現難度最大的環(huán)節是在“路徑執行”上，因為臨床路徑的執行監控中需要對同一患者的在院全程診療過(guò)程做記錄和分析，其涉及到的崗位多、時(shí)間周期長(cháng)。因此如何保證臨床路徑執行數據的準確性、時(shí)效性，同時(shí)不給一線(xiàn)的醫護人員增加工作負擔，成為臨床路徑是否能夠成功應用的關(guān)鍵。
借助嘉和電子病歷系統建立的臨床路徑管理體系，充分利用電子病歷系統的臨床數據集中優(yōu)勢和醫生護士一體化操作特性，實(shí)現了醫護人員在日常工作中的臨床路徑執行“自動(dòng)確認”。系統上線(xiàn)后，得到了天壇醫院管理決策層的大力支持和一線(xiàn)醫務(wù)人員的廣泛接受，作為臨床路徑和醫院質(zhì)控管理人員也將注意力更多地放在了路徑的定義和優(yōu)化工作上。
◆基于eCRF的科研電子病歷
北京天壇醫院神經(jīng)內科承擔著(zhù)大量科研任務(wù)，嘉和電子病歷科研模塊功能在此得到了充分利用。系統設計之初就已經(jīng)將電子病歷數據庫和科研數據庫的分離考慮在整體解決方案內，之間的紐帶就是eCRF電子病例報告表（Case Report Form,CRF）。
嘉和特別設計了科研電子病歷模板用于科研數據的提取，通過(guò)科研診斷和手術(shù)編碼，對電子病歷入庫前加入科研病歷標識。之后，后臺系統便可以半智能、半自動(dòng)地針對某個(gè)科研科目相關(guān)的數據進(jìn)行篩選，實(shí)現電子病例報告表，最終聚合到獨立的科研庫。在設計CRF時(shí)，除了可以設置問(wèn)題不同的表現方式，還可以設計問(wèn)題本身的約束條件，甚至可以設計問(wèn)題與問(wèn)題之間的約束條件，而這些約束則將會(huì )限制之后錄入的數據。嘉和電子病歷科研模塊根據天壇醫院CRF的基本要求，規劃出若干數據表，包括：患者一般情況表、研究觀(guān)察入組前或入院前情況表、病程記錄表、出組時(shí)或出院時(shí)情況表、數據清洗表等。
基于eCRF的科研電子病歷系統投入正式運行以來(lái)，北京天壇醫院神經(jīng)內科數據采集的效率得到明顯提高。數據準確率也得到明顯改善，修正數據的工作量幾乎可以忽略不計。另外，系統使用戶(hù)能夠對試驗的全過(guò)程進(jìn)行管理監督，保證數據的安全性及準確性。并且可以實(shí)現快速、準確的電子檢索，大大縮短了科研周期，提高了工作效率?；趀CRF的科研電子病歷系統，經(jīng)歷了一段時(shí)間的磨練、修改和磨合，將科研專(zhuān)家的思想用最好的計算機語(yǔ)言表達出來(lái)，真正做到了科學(xué)化。
3、實(shí)施效果
經(jīng)過(guò)半年多的建設，到2011年底北京天壇醫院的電子病歷系統基本實(shí)施完畢，醫院實(shí)現了住院病歷書(shū)寫(xiě)、病歷質(zhì)控、病案管理、集中展示臨床數據和基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時(shí)，電子病歷系統還承擔起構建醫院科研數據倉庫的任務(wù)，對于腦卒中臨床診療科研項目具有重要意義?；谙冗M(jìn)的電子病歷技術(shù)平臺和醫院日益擴展的臨床業(yè)務(wù)，嘉和還將在單病種質(zhì)量控制，DRGs成本效率管理，專(zhuān)家診斷知識庫建設方面做更多的工作，為天壇醫院長(cháng)期的健康、高速、專(zhuān)業(yè)發(fā)展打造數字化支持平臺。
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